Vragenformulier hulpverlening
Uw gegevens worden verstuurd via een beveiligde verbinding.
Verzekerde
1.
Naam verzekerde
de heer
mevrouw
2.
Naam schipper
de heer
mevrouw
3.
Totaal aantal opvarenden
4.
Was het vaartuig ten tijde van de hulpverlening verhuurd?
nee
ja
via
Vaartuig
5.
Scheepsnaam
6.
Merk/ type
bouwjaar
7.
Afmetingen
lengte
meter
diepgang
meter
8.
Bouwaard
hout
staal
polyester
anders,
9.
Huidige waarde
€
inclusief btw
Motor
10.
Type aandrijving
hekdrive
saildrive
schroefas
anders,
11.
Bouwjaar
vermogen
pk
Omstandigheden
12.
Datum hulpverlening
Tijdstip
13.
Wat was uw voorgenomen bestemming?
van
naar
14.
Exacte plaats incident (locatie, naam vaarwater en/ of ondiepte, boei e.d.)
15.
Weertype
windrichting
windkracht
Beaufort
16.
Lag uw vaartuig aan lagerwal?
ja
nee
17.
Tij
afgaand tij/ eb
opkomend tij/ vloed
niet van toepassing
Hulpverlening
18.
Bedrijfsnaam hulpverlener(s)
19.
Reden hulpverlening
vastgevaren
motorstoring
anders,
In het geval van motorstoring; wat was de oorzaak?
20.
Wijze tot stand komen hulpverlening?
mobiele telefoon
marifoon, kanaal
hulp werd aangeboden
anders,
21.
Gevaar voor schip en opvarenden naar eigen inzichten
geen
licht
matig
aanzienlijk
ernstig
22.
Tijdsduur tussen melding en aankomst hulpverlener
uur
minuten
Tijdsduur daadwerkelijke hulpverlening
uur
minuten (lostrekken, slepen etc.)
Tijdsduur totale hulpverlening
uur
minuten
23.
Plaats afmeren (indien van toepassing)
24.
Is door de hulpverlening schade aan het vaartuig ontstaan?
nee
ja
25.
Is de hulpverleningsovereenkomst getekend?
ja
nee
26.
Zijn er bijzonderheden die van belang zijn voor de onderhandelingen met de hulpverlener bij het vaststellen van het hulploon? Hierbij kunt u denken aan professionaliteit, communicatie, presentatie etc.
Ingevuld door
Naam
de heer
mevrouw
Plaats
Datum
Wilt u een kopie van het vragenformulier ontvangen? Vul dan uw e-mail adres in.
E-mail adres
